Le
traitement de la dépression est bien étudié chez la clientèle
adulte. Pour les adultes la littérature est plutôt étoffée pour
les alternatives au traitement pharmacologique, les durées de
traitement cibles, les agents à favoriser, le monitoring à
effectuer et plus encore. Toutefois, les études en psychiatrie
incluent rarement les enfants, alors les connaissances sur le
traitement des troubles psychiatriques en pédiatrie sont souvent un
reflet du traitement de l’adulte adapté selon les intuitions ou le
faible nombre de données cliniques.
Chez
les mineurs, il est important de mentionner que le support parental,
les mesures non pharmacologiques sur l’environnement ainsi que
l’entourage et le principe de viser les doses minimales efficaces
sont primordiaux au succès d’une prise en charge.
Il
est reconnu dans la littérature que le traitement à l’aide
d’antidépresseurs est à risque d’augmenter le risque de suicide
chez les enfants et les adolescents. Cette crainte existe encore
aujourd’hui, mais il n’empêche pas le traitement lorsque la
thérapie psychologique et les autres approches sont inefficaces.
C’est pour ce risque que certains antidépresseurs comme la
paroxetine, la venlafaxine ou bien le bupropion seront généralement
évités en pédiatrie. L’augmentation du taux de suicide semble
s’expliquer par différents mécanismes comme le syndrome
d’activation ou l’augmentation de l’énergie qui permettent de
passer à l’acte. Le syndrome d’activation se caractérise par
une augmentation de l’anxiété, de l’irritabilité, de
l’impulsivité, de l’agitation, de l’insomnie et d’autres
symptômes semblables au début du traitement avec l’antidépresseur.
Il est donc important dans un début de traitement d’aborder ce
sujet avec le patient et ses parents de préférences. Le syndrome
d’activation pourrait aussi être difficile à distinguer d’un
virage maniaque chez un patient bipolaire.
L’association
américaine de psychiatrie chez les enfants et adolescents (AACAP)
recommande de traiter la dépression majeure lorsqu’un trouble
bipolaire a été exclu, avec une monothérapie de préférence, faire
un suivi des changements de comportements et diminuer la dose ou
arrêter le traitement si activation ou autre changement important
chez le patient. Les recommandations du centre de pédopsychiatrie du
Québec (CPPQ) au niveau de la thérapie établissent un ordre dans
les intentions thérapeutiques. Les ISRS devraient être utilisés en
première et seconde ligne (sauf la paroxétine), en troisième ligne
on retrouve la venlafaxine, le bupropion, le mirtazapine, le lithium
et les antipsychotiques atypiques alors que finalement en dernière
intention se retrouve les tricycliques. L’étude TORDIA (Treatment
of SSRI-resistant Depression in Adolescent) a établi que la
venlafaxine ou un autre ISRS en plus de la thérapie cognitivo
comportementale est la meilleure alternative lors d’échec avec un
ISRS. Parmi les ISRS, la FDA a approuvé la fluoxétine et
l’escitalopram pour le traitement de la dépression majeure chez
les adolescents (12 à 17 ans).
Bref,
il est possible de comprendre, en intégrant les principes cités
plus haut, pourquoi les prescripteurs semblent tendre plus rapidement
à utiliser les antipsychotiques dans la population juvénile. Les
médecins sont contraints à être prudents avec le choix de
l’antidépresseur, alors un succès partiel mérite d’être
optimisé avant de changer de traitement. La crise de l’adolescence,
le syndrome d’activation ou le potentiel virage maniaque peuvent
tous influencer sur l’ajout d’un antipsychotique plutôt que
l’essai d’un autre médicament. Cependant, il faut garder en tête
que chez la population adulte, la potentialisation avec un
antipsychotique est associée avec une augmentation marquée d’effets indésirables et des bénéfices modestes alors une évaluation
attentive de chaque situation est de mise avant le début d’une
telle association.
Référence:
Psychopharmacologie
clinique en pédiatrie, Karine Desharnais, Novembre 2013
Uptodate.
Overview of treatment for adolescent depression, consulté le
2013-12-09
Spielmans
GI, Berman MI, Linardatos E et coll.
Adjunctive Atypical Antipsychotic Treatment for Major Depressive
Disorder: A Meta-Analysis of Depression, Quality of Life, and Safety
Outcomes. PLOS Medicine 2013;10:e1001403.
Rédigé par M.L. étudiant en pharmacie
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