Joyeux Noël !

Travailler la journée de Noël a au moins un avantage: celui de rencontrer quelques cas particuliers...

Dont cette dame qui en cette soirée de Noël a dû donner un lavement Fleet à son chat constipé sous le conseil de son vétérinaire après avoir à peu près tout essayer... Merci à Charles qui a eu la présence d'esprit de lui conseiller d'effectuer le tout dans son bain.

Il y a également cette autre patiente qui a fait une réaction allergique aux zuchinis qu'elle s'étaient mis sur les yeux, voulant sans doute se faire une beauté avec un masque pour les célébrations... On repassera pour l'apparence !

Et vous, des anecdotes spéciales en ce temps des fêtes ?

Complément d'information sur le Bio-K+

Merci à Chantal Grenier pour ce message publié sur la liste APES concernant le Bio-K+. Il présente la position de 2 microbiologistes sur le produit:

Dr. Miller (au Jewish General) a envoyé cette lettre à The Gazette:

To the editors:

The full-page ad in the Gazette and other Quebec newspapers on
Saturday November 25 for “Bio-K+ CL1285” preys on the fears and
apprehension of the general public. As a researcher in the field of C.
difficile-associated diarrhea (CDAD) for over 15 years, I too would like to see prevention and treatment options which could help patients. Advertisements which announce themselves as “public service announcements” are merely using deception: they are advertisements, plain and simple. However, let us look at the facts concerning this disease (CDAD) and the fear-mongering which is supported by this type of advertising in order to push a particular product which has yet to show any validated effectiveness for this infection.

Antibiotic-associated diarrhea (AAD) is a name for loose bowel movements in people taking antibiotics and is NOT the same as CDAD. AAD does not cause death nor does it cause significant disease. On the other hand, CDAD is a potentially severe gut infection caused by C. difficile, in people who have recently taken antibiotics and are in contact with this bacterium. CDAD can cause a whole range of symptoms, including very severe colon inflammation and even death. The small study in Montreal using “Bio-K+ CL1285” showed some effectiveness in preventing AAD, as have several other probiotic capsules in other studies, all of them containing so-called “friendly bacteria”. However, that same Bio-K+ study did NOT show any statistically significant effectiveness in preventing CDAD. CDAD has been decreasing in most Quebec hospitals since the 2003-04 epidemic, because of an organized and massive amount of energy placed into rapid diagnosis, immediate treatment, prompt isolation, intensive housekeeping, and other interventions. Despite the ad’s claim that “Bio-K+ CL1285” is responsible for one hospital’s reduced CDAD rate, most of our hospitals have witnessed drops in CDAD rates of over 65% during that same time period without ever using this product at all. Quebec hospitals with continued or episodic high rates of CDAD have been shown to have lax infection control procedures or deficiencies in their CDAD prevention policies.

The full-page ad mixes fact (for example: the “clone A” strain is in over 90% of Quebec hospitals) with fiction (“Bio-K+ CL1285 can stop the deadly strain”) and a liberal amount of totally unimportant and unrelated information (“over 7,000 patients.… treated”). The “clinical results” listed in the ad are not clinical results at all; they are merely descriptions of what one hospital decided to do in its desperate attempt to control CDAD. This ad is a classic example of presenting a large amount of unrelated and confusing information in a dramatic fashion so that the reader is psychologically and incorrectly brought to a conclusion which is not actually supported by the facts. For instance, who cares how many patients were treated with the product, if it hasn’t been shown to work? We would all like to see the development of potent and effective agents to prevent and treat CDAD. I am also intrigued with probiotics as a possible means of CDAD control and have just completed two studies of a probiotic capsule for the prevention of CDAD (the clinical data is currently being analyzed). But good medical practice dictates that we must ensure that our procedures are effective, safe, and can do no harm. Sound scientific evidence is crucial in deciding which medications and agents should be used for any medical condition. Such scientific evidence is currently totally absent for “Bio-K+ CL1285”. In fact, some medical studies have shown that the bacteria found in such probiotic capsules can actually be dangerous to individuals with weakened immune systems, causing bloodstream infections.

What do we know about CDAD control? We do know that meticulous hand-washing, attention to proper infection control, aggressive housekeeping, restrained use of antibiotics, rapid diagnosis and treatment and isolation of CDAD patients have produced dramatic reductions in CDAD across the province without the use of probiotic capsules of any kind. Until we see proof of the effectiveness of “Bio-K+ CL1285” and other new so-called CDAD medications, I suggest that hospitals and patients would be better served by investing in infection control, strict CDAD-containment protocols, reduced antibiotic prescribing and rigorous housekeeping, rather than buying bottles of such unproven probiotic capsules. The public has a right to know when a preparation is effective, not effective, or not even rigorously tested when it comes to their health. With CDAD, it seems that some companies would rather prey on the fears of people for profit, rather than present the facts in a clear fashion which would allow everyone to understand the issues. Producing and allowing full-page ads for products which make spectacular and unfounded claims for
a medical condition which many people dread, is irresponsible and dangerous. What is next? Full-page ads for yogurt in order to prevent the avian flu? I would dare to ask: “Whom does this recent CDAD advertisement benefit?” The patients? The hospitals? The public? I would answer definitely “no”. We all know the answer.

Mark Miller, MD, FRCPC
Chief, Division of Infectious Diseases
Head, Infection Prevention and Control Unit
Jewish General Hospital
Montreal, Quebec


LA PLACE DES PROBIOTIQUES DANS LA DIARRHÉE ASSOCIÉE AU CLOSTRIDIUM DIFFICILE (DACD)

L’émergence d’une souche de Clostridium difficile plus virulente a suscité un regain d’intérêt pour l’utilisation de probiotiques dans les maladies gastro-intestinales. Depuis la publication des Lignes directrices sur la prévention et contrôle de la diarrhée associée au Clostridium difficile (DACD) nosocomiale au Québec (INSP février 2005), de nombreux articles ont abordé la question du rôle des probiotiques dans le traitement ou la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques ainsi que de la DACD. Il s’agit pour la plupart de revues (Aslam S 2005, Bouza 2005, Dendukuri 2005, Huebner ES 2006, Johnston 2006, Katz JA 2006, Penner R 2005, Sartor 2005, Wiesen P 2006) ou méta-analyses (Johnston 2006, McFarland LV 2006, Sazawal 2006, Szajewska 2006) et d’études fondamentales sur les mécanismes d’action des probiotiques.

La qualité et la méthodologie des études, le choix du probiotique, la définition de la diarrhée et le choix des « endpoints » mesurés varient beaucoup, limitant les comparaisons entre elles et ne permettent pas de transposer les conclusions à tous les probiotiques. En particulier, le nombre de patients enrôlés est faible.

Malgré ces faiblesses, la revue des publications suggère que:
1. L’utilisation des probiotiques diminue le risque de diarrhée associée aux antibiotiques.
2. L’utilisation des probiotiques diminue le risque de diarrhée aigue chez les enfants.
3. Le choix du probiotique, le moment pour l’administrer (en débutant les antibiotiques ou après que la diarrhée ait débuté chez le patient) et l’existence ou non de sous-groupes de patients pour lesquels le bénéfice est plus clair sont des questions encore non résolues.
4. La fabrication de la préparation des probiotiques n’est pas soumise à une réglementation et le contrôle de qualité peut être inadéquat.
5. De nouveaux cas d’infections invasives aux probiotiques ont été décrits (Munoz 2005).
6. L’utilisation des probiotiques doit être considérée chez les patients présentant une ou plusieurs récidives à DACD.
7. De nouvelles études bien conçues, enrôlant une grande quantité de patients sont nécessaires avant de recommander l’utilisation universelle des probiotiques dans le traitement et la prévention de la diarrhée associée aux antibiotiques et la DACD.

Une seule des trois méta-analyses comporte un volet spécifique sur la prévention et la méta-analyse suggère que l’administration de probiotiques peut réduire significativement la diarrhée associée aux antibiotiques et constitue également un traitement de la DACD; cependant, seul le Saccharomyces boulardii est efficace contre la DACD. Dans le volet DACD, l’auteur a retenu six études randomisées à double insu avec un placebo comme comparateur pour le traitement ou la prévention de la DACD (Total : 354 patients). Cinq études ont porté sur le traitement de la DACD (216 patients) et une étude sur la prévention lors de l’administration d’antibiotiques (138 patients). L’étude sur la prévention de la diarrhée aux antibiotiques a identifié 30 cas de diarrhée dont 5/15 étaient attribuables à la DACD dans le groupe placebo et 2/15 dans le groupe prenant des probiotiques.

L’auteur de la méta-analyse est l’auteur de 2 des 5 études ayant utilisé un probiotique en traitement de la DACD (Saccharomyces boulardii dans les 2 études). Ces 2 études regroupent à elles seules 156/216 patients traités avec un probiotique ou un placebo. Seule la première étude a atteint un seuil statistiquement significatif (McFarland LV 1994). Dans cette étude, l’effet bénéfique était presqu’entièrement attribuable au sous-groupe de patients avec récidives de DACD (60 patients : taux de récidive de 64,7% dans le groupe placebo comparé à 34,6% dans le groupe S. boulardii). La seconde étude s’adressait uniquement à des patients avec récidives de DACD (32 patients) (Surawicz, McFarland et al 2000). Une diminution du taux de récidives n’était observé que dans le sous-groupe de patients traités avec des hautes doses de vancomycine (2G par jour) soit 3/18 dans le groupe S. boulardii comparé à 7/14 dans le groupe placebo; différence de risque placebo- probiotique 33.0 (IC -0.3 à 62.0).

Les 3 autres études n’ont enrôlé respectivement que 25 patients avec premier épisode ou rechute (Pochapin 2000); 20 patients avec récidives (Wultt 2003) et 15 patients avec récidives (Lawrence 2005) et les deux premières n’ont effectué aucun follow-up. Cette méta-analyse présente donc plusieurs limites. Les études retenues différaient sur plusieurs variables : le choix du probiotique et la dose utilisée; l’indication : prévention ou traitement d’un premier épisode ou d’une récidive; durée du follow-up (aucun dans 3 études) et nombre de patients enrôlés. Cette méta-analyse ne permet pas de tirer de nouvelles conclusions sur l’utilisation des probiotiques dans la DACD depuis la publication des lignes directrices en 2005. Seuls les patients ayant déjà fait au moins un épisode de DACD peuvent bénéficier de l’utilisation de Saccharomyces boulardii en association avec de la vancomycine. L’enthousiasme pour les probiotiques a surpassé la science. Il est prématuré d’en recommander l’utilisation en prévention primaire. D’autres études sont requises ncluant un plus grand nombre de patients avant que le rôle des probiotiques soit clairement établi.

Marie Gourdeau M.D. Microbiologiste-infectiologue
Présidente du CINQ

Une nouvelle pilule du lendemain ?

Nous pourrions, au cours des prochaines années, voir l'apparition d'une nouvelle pilule du lendemain avec une efficacité supérieure au Plan B. Plus de détails dans cet article tiré de jim.fr:

Un auteur américain vient de publier les résultats d’un essai en double-aveugle évaluant, par comparaison au lévonorgestrel, la sécurité et l’efficacité d’une nouvelle molécule, au nom évocateur et poétique de CDB-2914, appartenant, comme son aînée la mifépristone, à la famille des modulateurs des récepteurs de la progestérone. Les participantes ayant eu un rapport non protégé dans les 72 heures précédant leur inclusion étaient assignées après randomisation soit à la prise de 50 mg de CDB-2914 pour 775 d’entre elles soit à la prise de deux fois 0,75 mg de lévonorgestrel pour 774 autres.

Les taux de grossesses ont été de 0,9 % (IC95 % : 0,2-1,6 %) sous CDB-2914 versus 1,7 % (IC95 % : 0,8-2,6%) sous lévonorgestrel. En réalisant une estimation de la probabilité de gestation en fonction de la date du cycle à laquelle avait eu lieu le rapport non protégé, l’efficacité à éviter une grossesse non désirée atteignait 85 % sous anti-progestérone et 69 % sous progestatif au prix d’une discrète majoration de la fréquence des nausées (29 vs 24 % p = 0,03).

Le CDB-2914 est un nouveau anti-progestérone qui présente donc une efficacité comparable voire supérieure au lévonorgestrel pour prévenir une gestation non désirée. Reste à en préciser la place par rapport à la mifépristone, chef de file des modulateurs des récepteurs de la progestérone et déjà disponible quoique en dehors de cette indication.

Dr Jean-Michel Brideron

Creinin M et coll. « Progesterone Receptor Modulator for Emergency Contraception. A Randomized Controlled Trial » Obstetrics & Gynecology 2006 ; 108 :1 089-97

Glucosamine chez les patients allergiques aux crevettes

La glucosamine, de plus en plus utilisée pour soulager les douleurs dues à l'arthrose, est fabriquée à partir de la chitine extraite de la carapace des crustacés (crevettes, langoustines, crabes et homards). La prudence exige donc de la déconseiller chez les patients allergiques aux fruits de mer. Une étude publiée récemment dans le Clinical & Experimental Allergy vient pas contre semer le doute.

15 patients de la Nouvelle-Orléans préalablement allergiques aux crevettes ont reçu un test de provocation en double aveugle et contre placebo à l'aide de comprimés de glucosamine-chondroïtine contenant 1500 mg de glucosamine, soit synthétique, soit issue de crevettes. La survenue d’éventuelles réactions immédiates (y compris une modification du peak-flow et de la pression artérielle) ou retardées (jusqu’à 24 heures après le test de provocation) a été évaluée.

Tous les sujets de l'étude ont toléré une dose de 1500 mg de glucosamine qu’elle soit synthétique ou issue de crevettes. Le peak-flow et la pression sanguine sont restés stables. Aucun incident, aucune réaction immédiate ni retardée n’a été rapportée. Les résultats de cette toute petite étude demandent par contre à être vérifiés avant que nous puissions conseiller en toute tranquilité d'esprit la glucosamine aux patients allergiques aux fruits de mer.

Une solution contre le gain de poids causé par les antipsychotiques

La metformine est de plus en plus prescrite pour contrer le gain de poids causé par les antipsychotiques atypiques et une nouvelle étude, publiée ce mois-ci dans le American Journal of Psychiatry, vient appuyer cette pratique chez les patients de 10 à 17 ans.

Pour cette étude, les chercheurs ont assigné au hasard 39 patients de 10 à 17 ans entre le groupe recevant le placebo et le groupe recevant 850 mg de metformine par jour. Tous les patients recevaient déjà un antipsychotique atypique et avaient expérimenté une prise de poids d'au moins 10% en moins d'un an.

À la fin de l'étude, qui dura 16 semaines, les patients ayant pris le placebo avaient gagné en moyenne 4 kg alors que les patients prenant la metformine avaient perdu 0,1 kg.

En plus, une réduction significative de la résistance à l'insuline a été observée chez les patients ayant reçu la metformine. Évidemment, les auteurs concluent que que des études de plus grandes envergures et de plus longues durées devront être réalisées pour appuyer les résultats tout de même significatifs de cette étude.

Tamiflu et état mental

Extrait du site web de Radio-Canada:

Santé Canada réagit à la suite de cas d'hallucinations et de comportement anormaux [N.D.L.R.: y compris d'autodestruction] observés chez des personnes ayant consommé du Tamiflu, médicament administré contre l'influenza ou la grippe aviaire. L'agence fédérale a demandé à la compagnie pharmaceutique suisse Hoffman-La Roche, qui fabrique le médicament, de mettre à jour l'information sur les emballages.

Des enfants et des adolescents ayant absorbé le médicament ont eu des effets secondaires au Japon, le plus grand utilisateur par personne du Tamiflu. [N.D.L.R.: Même si aucun lien avec le médicament en question n'a encore été établi, une forte fièvre ou d'autres complications de la grippe peuvent avoir des conséquences sur l'état mental, ce qui peut entraîner un comportement anormal.]

Aux États-Unis, la Food and Drug Administration (FDA) a déjà lancé un avertissement, il y a deux semaines, contre les effets indésirables de ce médicament. L'autorité de réglementation des médicaments avait indiqué que ce médicament antigrippe aura désormais une étiquette spécifiant la nécessité de surveiller étroitement les malades, surtout les enfants qui prennent cet antiviral.

Pour l'heure, Santé Canada ne signale aucun cas d'effets secondaires similaires à ceux rapportés au Japon. L'agence dit toutefois continuer de s'assurer de la sécurité du médicament pour les consommateurs canadiens.

Environ 84 cas d'effets secondaires chez les consommateurs canadiens du Tamiflu ont été recensés, le 11 novembre, dont 10 cas où les patients sont décédés. Santé Canada précise toutefois que rien ne prouve que le médicament est responsable de la mort de ces patients, pour la plupart des personnes âgées vulnérables à la grippe.

L'organisme indique qu'il n'y a pas eu de cas de comportement anormal ou de décès chez les enfants au Canada.