à propos de l'intervalle QT

Tiré de la formation continue de RxBriefcase

Allongement de l’intervalle QT

L’allongement de l’intervalle QT peut être d’origine congénitale ou acquise. De nombreux médicaments exercent un effet sur l’allongement de l’intervalle QT. L’intervalle QT long est un marqueur de risque pour certaines arythmies ventriculaires, y compris les torsades de pointes, qui sont une forme polymorphique peu courante de tachycardie ventriculaire. Bien que les torsades de pointes disparaissent généralement de façon spontanée, elles peuvent dégénérer en fibrillation ventriculaire et en arrêt cardiaque.

Bien que certains médicaments puissent retarder la repolarisation, cet effet n’est pas directement corrélé aux arythmies ou aux torsades de pointes.

Les travaux de recherche n’ont pas permis de déterminer clairement si l’allongement de l’intervalle QT, en tant qu’effet indésirable médicamenteux, pouvait être corrélé de manière causale à un risque accru d’arythmies ou de mort subite. Il semble plutôt que l’allongement de l’intervalle QT soit un biomarqueur de risque imparfait.

Le syndrome de l’intervalle QT long et les torsades de pointes sont diagnostiqués au moyen d’un électrocardiogramme. Les torsades de pointes peuvent se traduire par des palpitations, des étourdissements, une syncope, des nausées, une douleur thoracique et une dyspnée.

Les facteurs de risque pour les torsades de pointes induites par un médicament comprennent notamment :

(caractère gras dénote un risque accru)

• altération de la nutrition (anorexie, régime très sévère, alcoolisme)
• bradycardie ou rythmes avec de longues pauses (moins de 50bpm)
• maladie cérébrovasculaire
• diabète sucré
• âge avancé
• Troubles électrolytiques (hypo Mg/Ca/K)
• sexe féminin
• prédisposition génétique ou allongement de l’intervalle QT congénital (vérifier les antécédents de syncope)
• Maladie/insuffisance cardiaque
• hypertension
• hypoglycémie
• hypothermie
• hypothyroïdie
• surpoids/obésité
• insuffisance hypophysaire
• empoisonnement (arsenic, organophosphates, gaz neuroplégique)
• dysfonction rénale ou hépatique
• facteurs stressants (maladie, effort, émotion ou agents stimulants)
• traitement avec plus d’un médicament allongeant l’intervalle QT (ou prise de médicaments ou d’aliments [p. ex., jus de pamplemousse] susceptibles de provoquer des interactions médicamenteuses)

Médicaments

Les agents antiarythmiques sont les plus torsadogènes.

Consulter site http://www.AZCERT.org pour obtenir une liste mise à jour des médicaments comportant un risque de torsades de pointes et des médicaments à éviter chez les patients présentant un allongement de l’intervalle QT d’origine congénitale. 

R = risque

(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments allongent l’intervalle QT et comportent un risque de torsades de pointes lorsqu’ils sont utilisés conformément aux indications de la monographie de produit.)

RP = risque possible

(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments causent un allongement de l’intervalle QT, mais on ne dispose pas de données suffisantes pour démontrer qu’ils comportent un risque de torsades de pointes lorsqu’ils sont utilisés conformément aux indications de la monographie de produit.)

RC = risque conditionnel

(Des données probantes appuient la conclusion selon laquelle ces médicaments allongent l’intervalle QT et comportent un risque de torsades de pointes, mais uniquement sous certaines conditions connues (p. ex. dose excessive, interaction médicamenteuse, etc.)

Antiarythmiques

Amiodarone (R) (très torsadogène)
Disopyramide (R) (très torsadogène)
Dofétilide (R) (très torsadogène)
Flécaïnide (R)
Procaïnamide (R) (très torsadogène)
Propafénone (RP)
Sotalol (R) (très torsadogène )

Antidépresseurs 

Amitriptyline (RC)
Citalopram (R)
Clomipramine (RC)
Désipramine (RC)
Doxépine (RC)
Escitalopram (RP)
Fluoxétine (RC)
Imipramine (RC)
Nortriptyline (RC)
Paroxétine (RC)
Sertraline (RC)
Trazodone (RC)
Trimipramine (RC)
Venlafaxine (RP)

Agents anticancéreux 

Tamoxifène (RP)

Antiémétiques

Dolasétron (RP)
Dompéridone (R)
Dropéridol (R)
Granisétron (RP)
Ondansétron (RP)

Antihistaminiques

Diphenhydramine (RC)
Loratadine (RP)
Terfénadine (R)

Anti-infectieux

Azithromycine (RP)
Ciprofloxacine (RC)
Chloroquinine (R)
Clarithromycine (R)
Érythromycine (R)
Fluconazole (RC)
Itraconazole (RC)
Kétoconazole (RC)
Lévofloxacine (RP)
Méfloquine (RP)
Moxifloxacine (R)
Ofloxacine (RP)
Quinine (RP)
Triméthoprime-sulfaméthoxazole (RC)

Antipsychotiques

Chlorpromazine (R)
Clozapine (RP)
Halopéridol (R)
Lithium (RP)
Palipéridone (RP)
Quétiapine (RP)
Rispéridone (RP)
Ziprasidone (RP)

Agents cardiovasculaires non antiarythmiques

Flécaïnide (R)
Indapamide (RP)
Vardénafil (RP)

Agents gastro-intestinaux

Cisapride (R)
Dolasétron (RP)
Famotidine (RP)
Octréotide (RP)

Antimigraineux 

Naratriptan (RP)
Rizatriptan (RP)
Sumatriptan (RP)
Zolmitriptan (RP)

Agents divers

Alfuzosine (RP)
Amantadine (RP)
Hydrate de chloral (RP)
Épinéphrine (RP)
Méthadone (R)
Oxytocine (RP)
Salmétérol (RP)

L’ ECG est-il indiqué? 

Il est important d’obtenir l’intervalle QT chez les patients prédisposés recevant des médicaments susceptibles de causer un allongement de l’intervalle QT.  Une surveillance de l’ECG est appropriée dans les situations suivantes:

• antécédents d’arrêt cardiaque, perte de conscience ou évanouissement, crises épileptiques
• épisodes (autrement inexpliqués) d’étourdissements, de vertiges, de palpitations ou de dyspnée transitoire
• pouls ralenti (< 50 bpm)
• possibilité de faibles taux de potassium ou de magnésium (p. ex. les patients traités par des diurétiques)
• antécédents familiaux de syndrome du QT long, de mort subite ou de perte de connaissance inexpliquée

Si l’on amorce un traitement allongeant l’intervalle QT en présence de tout autre facteur de risque (ou si l’on instaure un médicament très puissant connu pour allonger l’intervalle QT tels la quinidine, le procaïnamide, le dofétilide, le sotalol ou l’amiodarone), la pratique d’un ECG en cours de traitement un ou deux jours plus tard peut alors aider à identifier toute arythmie qui pourrait en résulter.

Chez les patients présentant de fréquents épisodes symptomatiques, on recommande une surveillance de 24 heures à l’aide d’un moniteur Holter ou un système de suivi des événements (enregistreur en boucle ou moniteur transtéléphonique).

Points clés :

Les décisions cliniques doivent être prises au cas par cas en tenant compte des facteurs suivants :

• ensemble des risques par rapport aux bienfaits thérapeutiques
• facteurs de risque individuels pour le patient
• données d’innocuité des agents médicamenteux envisagés
• interactions médicamenteuses possibles
• surveillance de l’ECG, le cas échéant

Points d’apprentissage clés :

• De nombreux médicaments exercent un effet sur l’allongement de l’intervalle QT.
• Les agents qui allongent l’intervalle QT de plus de 20 millisecondes ont une plus grande probabilité d’être proarythmiques.
• Un intervalle QT long supérieur à 500 millisecondes engendre un risque significatif et impose l’arrêt du traitement.
• L’allongement de l’intervalle QT d’origine médicamenteuse n’est pas associé de manière fiable à un risque proportionnel d’arythmie, de torsades de pointes ou d’arrêt cardiaque. 
• La prise de décision clinique doit prendre en considération les risques spécifiques à l’agent, la gravité de la maladie traitée et les risques individuels pour le patient.