Aide-mémoire pour ajuster l’insuline

Doses usuelles d’insuline:

o DB type 1 : 0,5 à 0,8 unités/kg/jour (lors d’acidocétose ou de journées de maladie : 1 à 1,5 unités/kg/jour car consommation énergétique)

o DB type 2 : 0,1 à 0,15 unités /kg/jour

Insulines disponibles :

o Humaines : Novolin GE Toronto et Humulin R (insulines prandiales), Novolin GE NPH et Humulin N (insulines basales), Novolin GE 30/70, 40/60 et 50/50 (insulines à double action)

o Analogues : Novorapid (Aspart) et Humalog (Lispro) (insulines prandiales), Levemir et Lantus (insulines basales), NovoMix 30 et Humalog Mix 25, 50 (insulines à double action)

Type d’insuline / Début d’action / Pic d’action / Durée d’action

Très rapide
Humalog (Lispro) / 5 à 15 minutes / 45 à 75 minutes / 2 à 4 heures
Novorapid (Aspart)

Rapide
Humulin R (régulière)
Novolin GE Toronto / Environ 30 minutes / 2 à 4 heures / 5 à 8 heures

Intermédiaire
Novolin NPH
Humulin N / Environ 2 heures / 6 à 10 heures / 18 à 28 heures

Prolongée
Lantus (Glargine) / Environ 2 heures / Aucun pic / 20 à 24 heures

Prolongée
Lévémir (Détémir) / Environ 2 heures / Aucun pic / 6 à 24 heures

Ultralente
Humulin U Ultralente
Novolin GE Ultralente / Environ 2 heures / 6 heures / 15 à 36 heures



o Ajustement : 10% de la dose totale d’insuline donnée en une journée

Avoir un protocole de suppléments d’insuline :

Exemple :

Glycémie capillaire ---» Dose d’insuline supplémentaire (ultra-rapide et rapide)

moins de 10 mmol/L ---» 0 unité
10,1-13 mmol/L ---» 4 unités s.c.
13,1-16 mmol/L ---» 6 unités s.c.
16,1-19 mmol/L ---» 8 unités s.c.
>19 mmol/L ---» 10 unités s.c.

o Attendre 2-3 jours pour faire un autre ajustement

o Lorsqu’on fait un ajustement d’insuline, on veut qu’au repas suivant, on soit dans les valeurs normales de glycémies capillaires (entre 4 et 7 mmol/L)

o NPH au coucher, car si au souper, possibilités +++ hypoglycémies nocturnes (cauchemars, céphalées au lever, nuit perturbée), pic d’action vers 3 heures du matin

o Le patient doit prendre une collation au coucher si glycémie capillaire moins de 7mmol/L


Lantus (Glargine) vs Lévémir (Détémir) :

o Lantus : prise de poids, dure vraiment 24 heures, aucun pic

o Lévémir : perte de poids, plutôt une NPH que prolongée, peut être donné BID, en augmentant la dose on s’approche de 24 heures

Insulines analogues (Novorapid (Aspart) et Humalog (Lispro)) vs les régulières (Humulin R et Novolin GE Toronto) :

o Novorapid (Aspart) et Humalog (Lispro) : action + prévisible, action + rapide, moins d’hypoglycémies (Ø collation)

o Humulin R et Novolin GE Toronto : action – prévisible (pic d’action ne correspond pas avec pic de glycémie), action – rapide, plus d’hypoglycémies

Changer d’une insuline pour une autre ou si erreur :

o Lantus (Glargine) et Lévémir (Détémir) (2 types d’insuline à action prolongée): on ne peut pas les échanger ou les mélanger

o Humulin R et Novolin GE Toronto (2 types d’insuline à action rapide/régulière) : on peut changer une sorte pour l’autre sans ajustement, on peut les mélanger avec des insulines intermédiaires

o Novorapid (Aspart) et Humalog (Lispro) (2 types d’insuline à action très rapide) : on peut changer une sorte pour une autre sans ajustement et on peut les mélanger avec des insulines intermédiaires (on perd l’effet ultra-rapide)


Exemple de protocole d’insuline (par perfusion) :

Moins de 3,3 mmol/L

Ne pas prendre d’insuline
Prendre 3 carrés de sucre ou équivalent
Contrôler la glycémie capillaire après 30 minutes
Renouveler l’administration de carrés de sucre tant que la glycémie capillaire < 3,3 mmol/L
Si moins de 4,4 mmol/L, recontrôler dans 60 minutes
Si > 4,4 mmol/L, reprendre l’insuline à 50% de la dose initiale

3,3-4,4 mmol/L

Ne pas prendre d’insuline
Contrôler la glycémie capillaire après 30 minutes
Si moins de 4,4 mmol/L, recontrôler dans 60 minutes
Si > 4,4 mmol/L, reprendre l’insuline à 50% de la dose initiale
Ne pas modifier l’administration d’insuline
Si la glycémie capillaire continue à diminuer dans cet intervalle au cours de 3 mesures consécutives, réduire de 0,5 UI/h.

4,4-5,5 mmol/L

Ne pas modifier l’administration d’insuline
Si la glycémie capillaire continue à diminuer dans cet intervalle au cours de 3 mesures consécutives, réduire de 1 UI/h.

5,6-7,2 mmol/L

Ne pas modifier l’administration d’insuline
Si la glycémie capillaire continue à diminuer dans cet intervalle au cours de 3 mesures consécutives, réduire de 0,5 UI/h.

7,3-8,3 mmol/L

Ne pas modifier l’administration d’insuline
Si la glycémie capillaire continue à diminuer dans cet intervalle au cours de 3 mesures consécutives, réduire de 0,5 UI/h.

8,4-11,1 mmol/L

Si la glycémie capillaire diminue, ne pas modifier l’administration d’insuline
Si elle augmente à la mesure suivante, augmenter de 1 UI/h.

11,2-13,9 mmol/L

Si la glycémie capillaire diminue de plus de 1,5 mmol/L, ne pas modifier l’administration d’insuline
Si elle diminue de moins de 1,5 mmol/L ou augmente, augmenter de 1,5 UI

14-16,7 mmol/L

Augmenter de 2 UI/h.

16,8-19,4 mmol/L

Administrer 5 UI d’insuline
Augmenter de 2 UI/h

>19,5 mmol/L

Augmenter de 2 UI/h

Principales références :
1. Lepore, M, Pampanelli, S, Fanelli, C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes 2000; 49:2142.
2. Hirsch, IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005; 352:174.
3. Hermansen, K, Fontaine, P, Kukolja, KK, et al. Insulin analogues (insulin detemir and insulin aspart) versus traditional human insulins (NPH insulin and regular human insulin) in basal-bolus therapy for patients with type 1 diabetes. Diabetologia 2004; 47:622.
4. Pieber, TR, Treichel, HC, Hompesch, B, et al. Comparison of insulin detemir and insulin glargine in subjects with Type 1 diabetes using intensive insulin therapy. Diabet Med 2007; 24:635.
5. Jeitler, K, Horvath, K, Berghold, A, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily insulin injections in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Diabetologia 2008; 51:941.
6. Porcellati, F, Rossetti, P, Busciantella, NR, et al. Comparison of pharmacokinetics and dynamics of the long-acting insulin analogs glargine and detemir at steady state in type 1 diabetes: a double-blind, randomized, crossover study. Diabetes Care 2007; 30:2447.

Rédigé par Katherin Morin, stagiaire