Anticoagulothérapie en FA (NOUVEAUTÉ PRADAX)

Résumé de la formation sur la FA 2011 Nouveautés en anticoagulothérapie par
André Lainesse, cardiologue. Rédigé par Chantal Desaulniers, pharmacienne.

La FA, quelques chiffres :

-Incidence : 25% des personnes développent de la FA après l’âge de 40ans
-Prévalence : 10% des personnes présentent de la FA après l’âge de 80ans
*30% des cas d’hospitalisation pour arythmie
*70% des sujets sont âgés de 65 à 85 ans
-25% des AVC surviennent au début de la FA
-›2fois de récidive dans les 6 premiers mois
-follow-up : 35% des patients FA auront AVC
-45% AVC emboliques sont d’origine cardiaque
-risque d’AVC ↑ de 5X
-FA est responsable de 15% de tous les AVC
-mortalité 30jrs post-AVC : 25% + ↑ que dans tous les AVC d’autres étiologies
-mortalité à 6mois post-AVC : 50% + ↑ que dans tous les AVC d’autres étiologies

Conséquences cliniques :

↑ incidence d’événements emboliques et risque d’AVC
↑ mortalité cardiaque et totale
↓ fonction systolique ventriculaire gauche

CHADS2 (grille d’évaluation du risque d’AVC)
C (congestive heart failure = 1 pt)
H (HTA = 1pt)
A (age › 75ans = 1pt)
D (diabète = 1pt)
S2 (stroke (AVC ou ICT antérieurs = 2pts

Nouvelles recommandations :

Score----Risque d’AVC----Traitement recommandé

0 : Risque Très faible (1.9%→pop générale):ASA 75-325mg/jr

1 : Risque faible (2.8%): Warfarine ou dabigatran
(dans certains cas, l’ASA peut être une alternative)

2 : Risque modéré à élevé (4%) : Warfarine ou dabigatran
(dans certains cas, l’ASA peut être une alternative)

3 et plus : Risque élevé : idem

Facteurs de risque élevé
-histoire d’AVC ou ICT
-histoire d’embolie artérielle périphérique
-HTA
-Dysfonction systolique V.G.
- › 75ans
-Sténose valvulaire mitrale
-prothèses valvulaires

Facteurs de risque modéré
-65 à 75ans
-Diabète
-Cardiopathie ischémique sans dysfonction ventriculaire
**anticoagulation avec antagoniste vit-K est recommandé chez patients avec plus d’un facteur de risque modéré, quoique maintenant… (fait partie des anciennes recommandations)

Prévention des AVC emboliques en FA

Warfarine vs placebo : ↓67% AVC ↓26% décès

ASA : ↓21% AVC

Pradax : ↓ 34% supplémentaire p/r à la warfarine (pour la dose de 150mg BID)
(↓ similaire pour dose de 110mg BID)


Problèmes avec la warfarine (chez la population FA) :

-47% des patients à haut risque ne prennent pas de warfarine (patient qui auraient indication d’en prendre)

Pourquoi les personnes âgées ne reçoivent pas de coumadin? (raisons données par md)
-hémorragie antérieure ou présente
-possibilité de chute (quoique 90% des chutes sont sans dommage)
-refus/compliance
-atteinte cognitive/maladie grave associée/autres

-taux d’utilisation de warfarine ↓ avec l’âge, quoique les risques ↑

-44% des patients (qui prennent la warfarine) sont dans l’intervalle thérapeutique

-15% des patients qui ont indication d’avoir anticoagulothérapie sont dans l’intervalle thérapeutique

-monitoring fréquent (index thérapeutique étroit)

-début d’action lent

-interactions médicamenteuses et alimentaires (+ R-OH)

-risque d’hémorragie (double le risque d’hémorragie)
*majeure : 2.3%/année
*cérébrale : 6.3%/année
*** séquelles d’une hémorragie cérébrale sont moins sévères que celles d’un AVC ischémique


Renseignements pharmacologiques PRADAX :

Inhibiteur direct et réversible de la thrombine, enzyme principal dans le procédé responsable de la formation de caillot
-pro-médicament
-T1/2 : 12 à 17h
-environ 80% excrétion rénale (ok si clairance ≥30mL/min)
Au Canada, n’avons pas l’indication, mais aux États-Unis, pour clairance entre 15-30mL/min, indication pour dabigatran 75mg BID
-6.5% biodisponibilité
-début d’action rapide
-effets anticoagulants prédictibles et consistants
-peu d’interactions médicamenteuses significatives et aucune interaction alimentaire
-aucun monitoring de la coagulation
-effets indésirables comparables à la warfarine, sauf dyspepsies plus ↑

Étude RE-LY (Dabigatran vs warfarin)
-plus de 18000 patients
-durée moyenne du suivi = 2ans
**preuve de non-infériorité pour les doses de dabigatran 110mg et 150mg BID (p‹0.001)
**preuve de supériorité pour dose de 150mg BID (p‹0.001)


**pas contre-indiqué de le donner aux patients coronariens. Dans l’étude, on note une ↑ des IM, qu’on ne peut pas considérer, pcq 21% de tous les IM sont survenus pendant la période où les patients ne prenaient plus le médicament à l’étude.

Sommaire des résultats

110mg vs warfarine

-Taux comparables des AVC/embolies systémiques
-Réduction statistiquement significative des AVC hémorragiques
-Réduction statistiquement significative des événements hémorragiques majeurs
-Réduction significative du taux total de saignements, saignements sérieux et intracrâniens

150mg vs warfarine

-Réduction statistiquement significative des AVC/embolies systémiques
-Réduction statistiquement significative des AVC hémorragiques
-Réduction statistiquement significative de la mortalité vasculaire
-Taux comparables d’événements hémorragiques majeurs
-Réduction significative du taux total de saignements, saignements sérieux et intracrâniens

BREF :
150mg BID a démontré une efficacité supérieure avec un taux similaire de saignement
110mg BID a démontré une efficacité similaire avec un taux significativement moindre de saignement

Passage de la warfarine au dabigatran :

-Arrêter la warfarine et instaurer le dabigatran lorsque le RNI est ≤2
-Prendre en mangeant pour diminuer dyspepsies
-150mg BID sauf s’il y a risque d’hémorragie, dans ce cas, utiliser 110mg BID

Score HAS-BLED (évaluation du risque d’hémorragie) :
H (HTA = 1pt)
A (Abnormal renal and liver fonction =1pt chacun)
S (Stroke =1pt)
B (Bleeding =1pt)
L (Labile RNI=1pt)
E (Elderly, âge ›65ans =1pt)
D (Drugs or alcohol = 1pt chacun) ex: clopidogrel, ASA, AINS
Score total donne nombre d’hémorragies par 100 patients-années
0=1.13, 1=1.02, 2= 1.88, 3=3.74, 4=8.70, 5=12.50


En cas d’hémorragie avec dabigatran :

-pas d’antidote
-par contre courte durée d’action, donc l’arrêt du traitement suffit d’ordinaire pour annuler toute activité anticoagulante excessive
-maîtriser l’hémorragie par pression mécanique
-remplacement liquidien et soutien hémodynamique
-envisager recours à des agents procoagulants ou à l’hémodialyse


Avant une chirurgie :

-Chez les patients avec une clairance normale : cesser 24h avant la chirurgie
-Sinon, cesser 2 à 4jrs avant la chirurgie, selon clairance


ASA + Pradax :

Pas contre-indiqué d’utiliser les 2 ensembles

*Si ASA en prévention primaire, souvent on cesse ASA à l’instauration du dabigatran
*Si ASA en prévention secondaire, conserve ASA pour effet antiplaquettaire.
Ajout dabigatran pour prophylaxie à cause FA


RECOMMANDATIONS du Canadian Cardiovascular Society :
Lignes directrices pour la prise en charge de la FA

-Patient à très faible risque (score CHADS2 de 0) → donner ASA 75 à 325mg/jr
-La plupart des patients devraient recevoir le dabigatran plutôt que la warfarine lorsqu’un traitement anticoagulant par voie orale est indiqué
Règle générale, la dose de dabigatran 150mg BID est préférable

Médicament d’exception à la RAMQ
*Lorsque l’anticoagulothérapie par warfarine ou nicoumalone ne permet pas de garder le RNI dans la marge thérapeutique OU
*Lorsque le suivi de l’anticoagulothérapie par la warfarine ou nicoumalone est difficile ou indisponible

Pour monographie complète avec la nouvelle indication voir au
www.boehringer-ingelheim.ca