01 décembre 2013

Les multiples facettes du Fragmin (daltéparine)

L’héparine non fractionnée a longtemps été la thérapie de choix lorsqu’une anticoagulation rapide et soutenue était désirée. Ce traitement est bien connu, ne requiert aucun ajustement en insuffisance rénale, offre un monitorage accessible (mais obligatoire) et un antidote efficace. Toutefois, il y a aussi plusieurs inconvénients tels que la nécessité d’une perfusion continue, un risque de thrombocytopénie non négligeable, l’impossibilité d’être traité en externe. Les héparines de faible poids moléculaire ont permis de pallier à certains de ces inconvénients. Cependant, il est important de bien utiliser les HFPM puisqu’elles sont moins facilement réversibles, ont une durée d’action plus longue et un suivi de l’efficacité moins accessible en plus de nécessiter un ajustement en présence d’insuffisance rénale. Ce texte résumera les indications, les dosages et l’approche chez les populations particulières pour le Fragmin.

Le Fragmin possède une activité pharmacologique prévisible et linéaire, ce qui permet d’ajuster les doses selon le poids et avoir une efficacité appréciable sans avoir à faire le dosage de l’activité anti-Xa pour s’en assurer.

En thromboprophylaxie, le Fragmin se donne généralement en une injection sous-cutanée de 5000 unités internationales (UI) aux 24h. La dose peut être diminuée à 2500 UI pour les patients à faible risque de thrombose ou augmentée de 33% par 24h lorsque l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40.

Dans le traitement de la thromboembolie veineuse ou de l’embolie pulmonaire, la dose recommandée est de 200 UI/kg/24h divisée en une à deux prises. Selon la monographie, la dose quotidienne maximale est de 18 000 UI, mais des études ont prouvé que le Fragmin était efficace avec une dose de 200UI/kg jusqu’à un poids de 190 kg. Toutefois, certaines sources suggèrent d’utiliser la posologie de 100 UI/kg aux 12h lorsque le poids dépasse 100 kg. Le Fragmin peut ensuite être discontinué lorsque le patient est efficacement anticoagulé par un agent oral.

Dans le traitement de la thromboembolie veineuse ou de l’embolie pulmonaire chez les patients ayant un cancer, l’étude CLOT a démontré que l'HFPM est supérieure au Coumadin pour réduire les récidives. Donc, le traitement doit se poursuivre pour la thromboprophylaxie secondaire durant six mois et la dose de 200 UI/kg/24h doit être diminuée à 150 UI/kg/24 après un mois.

Dans le traitement de l’angine instable et de l’infarctus du myocarde sans onde Q, la dose établie est de 120 UI/kg BID jusqu’à un maximum de 10 000 UI/doses.

En présence d’insuffisance rénale (clairance moins de 30ml par minute) il y a une accumulation avec des doses thérapeutiques, il est alors recommandé de faire un suivi de l’activité anti-Xa et d’ajuster les doses au besoin, aucun ajustement d’emblée n’est suggéré (souvent une diminution arbitraire de 25 % est fait). Lorsqu’utilisé à des doses prophylactiques (5000 UI die) il n’est pas nécessaire d’avoir recours à un suivi accru ou à un dosage de l’activité anti-Xa (mais en général l’héparine sera favorisée).

À propos du dosage de l’anti-Xa. Il doit être fait entre 3 et 4 heures après un minimum de 3 à 4 doses(moment d’activité maximale). Les valeurs visées varient entre 0,5 à 0,7 et 1,0 à 1,2 unité/ml selon la posologie biquotidienne ou uniquotidienne respectivement. Le dosage de l’activité anti-Xa ne permet pas de représenter efficacement l’état d’anticoagulation du patient comme l’est le temps de céphaline activée (TCA) pour l’héparine. C’est pourquoi il n’est généralement pas demandé en milieu hospitalier. Les rares occasions où l’anti-Xa peut être intéressant c’est lorsque le patient se trouve dans les extrêmes de poids (petit ou grand) ou que la clairance du patient est limite, cependant dans ces cas précis, l’héparine est souvent plus sécuritaire.

Références:
1- Uptodate
2- Maladies thromboemboliques veineuses (TEV), Christine Demers, 5 février 2013
3- Vigilance Santé
4-Truven Health Analytics, Micromedex 2.0, 2013, consulté le 2013-11-30


Rédigé par M.L. étudiant en pharmacie

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