L’héparine
non fractionnée a longtemps été la thérapie de choix lorsqu’une
anticoagulation rapide et soutenue était désirée. Ce traitement
est bien connu, ne requiert aucun ajustement en insuffisance rénale,
offre un monitorage accessible (mais obligatoire) et un antidote
efficace. Toutefois, il y a aussi plusieurs inconvénients tels que
la nécessité d’une perfusion continue, un risque de
thrombocytopénie non négligeable, l’impossibilité d’être
traité en externe. Les héparines de faible poids moléculaire ont
permis de pallier à certains de ces inconvénients. Cependant, il
est important de bien utiliser les HFPM puisqu’elles sont moins
facilement réversibles, ont une durée d’action plus longue et un
suivi de l’efficacité moins accessible en plus de nécessiter un
ajustement en présence d’insuffisance rénale. Ce texte résumera
les indications, les dosages et l’approche chez les populations
particulières pour le Fragmin.
Le Fragmin
possède une activité pharmacologique prévisible et linéaire, ce
qui permet d’ajuster les doses selon le poids et avoir une
efficacité appréciable sans avoir à faire le dosage de l’activité
anti-Xa pour s’en assurer.
En
thromboprophylaxie, le Fragmin se donne généralement en une
injection sous-cutanée de 5000 unités internationales (UI) aux 24h.
La dose peut être diminuée à 2500 UI pour les patients à faible
risque de thrombose ou augmentée de 33% par 24h lorsque l’indice
de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40.
Dans le
traitement de la thromboembolie veineuse ou de l’embolie
pulmonaire, la dose recommandée est de 200 UI/kg/24h divisée en une
à deux prises. Selon la monographie, la dose quotidienne maximale
est de 18 000 UI, mais des études ont prouvé que le Fragmin était
efficace avec une dose de 200UI/kg jusqu’à un poids de 190 kg.
Toutefois, certaines sources suggèrent d’utiliser la posologie de
100 UI/kg aux 12h lorsque le poids dépasse 100 kg. Le Fragmin peut
ensuite être discontinué lorsque le patient est efficacement
anticoagulé par un agent oral.
Dans le
traitement de la thromboembolie veineuse ou de l’embolie pulmonaire
chez les patients ayant un cancer, l’étude CLOT a démontré que
l'HFPM est supérieure au Coumadin pour réduire les récidives.
Donc, le traitement doit se poursuivre pour la thromboprophylaxie
secondaire durant six mois et la dose de 200 UI/kg/24h doit être
diminuée à 150 UI/kg/24 après un mois.
Dans le
traitement de l’angine instable et de l’infarctus du myocarde
sans onde Q, la dose établie est de 120 UI/kg BID jusqu’à un
maximum de 10 000 UI/doses.
En présence
d’insuffisance rénale
(clairance moins de 30ml par minute) il y a une
accumulation avec des doses thérapeutiques, il est alors recommandé
de faire un suivi de l’activité anti-Xa et d’ajuster les doses
au besoin, aucun ajustement d’emblée n’est suggéré (souvent
une diminution arbitraire de 25 % est fait). Lorsqu’utilisé à des
doses prophylactiques (5000 UI die) il n’est pas nécessaire
d’avoir recours à un suivi accru ou à un dosage de l’activité
anti-Xa (mais en général l’héparine sera favorisée).
À propos du
dosage de l’anti-Xa. Il doit être fait entre 3 et 4 heures après
un minimum de 3 à 4 doses(moment d’activité maximale). Les
valeurs visées varient entre 0,5 à 0,7 et 1,0 à 1,2 unité/ml
selon la posologie biquotidienne ou uniquotidienne respectivement. Le
dosage de l’activité anti-Xa ne permet pas de représenter
efficacement l’état d’anticoagulation du patient comme l’est
le temps de céphaline activée (TCA) pour l’héparine. C’est
pourquoi il n’est généralement pas demandé en milieu
hospitalier. Les rares occasions où l’anti-Xa peut être
intéressant c’est lorsque le patient se trouve dans les extrêmes
de poids (petit ou grand) ou que la clairance du patient est limite,
cependant dans ces cas précis, l’héparine est souvent plus
sécuritaire.
Références:
1-
Uptodate
2-
Maladies thromboemboliques veineuses (TEV), Christine Demers, 5
février 2013
3-
Vigilance
Santé
4-Truven
Health Analytics,
Micromedex 2.0, 2013, consulté le 2013-11-30
Rédigé par M.L. étudiant en pharmacie
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