LE PRIAPISME ET SON TRAITEMENT

1. Définition :

Le priapisme est une érection du pénis prolongée (4 heures), qui survient en l’absence d’une stimulation sexuelle.

Il s’agit d’une urgence médicale parce qu’une évaluation médicale immédiate est requise afin d’identifier le type de priapisme pour pouvoir intervenir en conséquence. Le but est de prévenir les complications qui peuvent survenir.

Les principales complications sont la fibrose du pénis et une dysfonction érectile permanente.


2. Types de priapisme :

a) Ischémique : une douleur est souvent rapportée; ce type de priapisme est caractérisé par un manque de flux sanguin au corps caverneux et présence de gas sanguins anormaux. Le corps caverneux se trouve complètement rigide. C’est le type le plus grave de priapisme (urgence médicale).

b) Non-ischémique : ne requiert pas un traitement urgent car il y a un flux sanguin artériel (fistule) et absence de gas sanguins anormaux. Le pénis n’est pas douloureux ni complètement rigide. L’étiologie est souvent un trauma (urétral ou périnéal).

c) Intermittent : est une forme de priapisme ischémique récurrent.


3. Traitement :

Le traitement est réalisé en fonction du type de priapisme rencontré.

Le priapisme non-ischémique n’est pas considéré une urgence et souvent se résorbe de façon spontanée. Par contre, si le patient le désire, une embolisation peut être effectuée (important d’évaluer les risques versus les bénéfices compte tenu de la résolution spontanée probable). La chirurgie demeure l’option de dernier recours lorsque le patient le désire.

Ici on va se concentrer sur le traitement du priapisme ischémique, étant donné que c’est le type de priapisme rencontré après injection d’agents vasoactifs au corps-caverneux (exemple : Caverject).

Le principe du traitement est d’utiliser une approche du type step-wise, c’est-à-dire que les méthodes les moins invasives sont privilégiées aux méthodes invasives (exemple : chirurgie).


Voici l’algorithme de traitement du priapisme ischémique :

Aspiration du sang du corps caverneux avec ou sans irrigation

Si échec: Injection intracaverneuse d’agent sympathomimétique *

*L’agent de choix est la phényléphrine (moins d’effets cardiovasculaires compte tenu de sa sélectivité alpha 1-adrénergique et de l’absence de libération indirecte de neurotransmetteur). Autres agents possibles sont : épinéphrine, norépinéphrine, métaraminol, éphédrine.
À noter que le traitement oral systémique n’est pas indiqué (pas d’évidence supportant l’efficacité). La terbutaline orale a été étudiée dans 2 essais randomisés contrôlés et son efficacité a été marginale (pourrait être efficace si le priapisme est dû à l’injection d’un agent vasoactif, comme le Caverject).

Si échec: Chirurgie


Nouveautés (à venir):

La midodrine (Amatine) per os a fait objet d’une étude publiée en 2009 (The Journal of Urology). L’étude avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de ce médicament pour traiter le priapisme induit par l’injection intracaverneuse de PGE-1 chez des patients ayant une lésion de la moelle épinière.

Des résultats encourageants ont été obtenus (13 sur 14 patients ont eu une efficacité à l’intérieur de 30-45 minutes après prise de 15 mg de midrodine per os). Aucun patient n’a présenté de dysfonction érectile après avoir pris ce traitement (une complication qui pourrait survenir après avoir entrepris un des autres traitements pour le priapisme).

2 patients ont été exclus de l’étude car ils avaient une T.A. élevée et une bradycardie.

Parmi les contre-indications à l’utilisation de la midodrine, on y retrouve : hypertension, bradycardie, insuffisance rénale. Les effets-indésirables les plus rencontrés sont : érection des poils, démangeaisons au cuir chevelu, dysurie.
Un suivi cardiovasculaire est recommandé (F.C., T.A.,..), surtout chez les patients tétraplégiques.

Les chercheurs de cette étude encouragent la prise de la midodrine à la maison comme un traitement de première ligne au priapisme induit par des injections intracaverneuses de PGE-1 car il y aurait peu d’effets-indésirables associés. (Il reste à déterminer si nous pouvons appliquer les résultats de cette étude à la population générale car la population étudiée avait des lésions à la moelle épinière).

Ils affirment que la midodrine a été prescrite également aux patients ayant du diabète ou de la sclérose en plaques.


RÉFÉRENCES :
1. Soler J.M., Previnaire J.G., Mieusset R., Plante P. Oral midodrine for prostaglandin e1 induced priapism in spinal cord injured patients. J. Urol. 2009 Sep; 182(3):1096-100. Epub 2009 Jul 18.

2. Montague D.K., Jarow J., Broderick G.A., Dmochowski R.R., Heaton J.P., Lue T.F., Nehra A., Sharlip I.D. American Urological Association - Guideline on the management of priapism. 2003 American Urological Association Education and Research, Inc.

Rédigé par Roberta Takemoto, stagiaire