La goutte (et Uloric)

Conférence par le rhumatologue Louis Bessette

Le taux thérapeutique d'acide urique est de 360umol/l.

Dans 90% des cas, c'est un problème de sous-excrétion de l'acide urique. Les 10% autres c'est un problème de surproduction qui est principalement génétique.

Physiopathologie de la goutte:

Hyperuricémie entraîne dépôt de cristaux d'urate au niveau de l'articulation et du tissu, entraîne inflammation qui cause une crise de goutte aigüe, une goutte chronique (tophus, synovite chronique, érosion osseuse, perte de cartilage) et/ou d'autres maladies associées (lithiase rénale, néphropathie).

Épidémiologie:

8 hommes pour 1 femme
Rare avant la puberté chez l'homme et avant la ménopause chez la femme
3 à 10% de la population générale fait de l'hyperuricémie mais la majorité de ceux-ci ne développeront pas de goutte.

Des dépôts tophacés ce sont des dépôts d'acide urique dans les tissus.

Évolution de la goutte:

-Hyperuricémie asymptomatique: dépôt possible de cristaux d'urate. Aucun tx n'est recommandé.

-Crise de goutte aiguë: inflammation de l'articulation causée par la phagocytose des cristaux d'urate, dure des jours à des semaines, très douloureux, périodes entre les crises sans douleur.

-Goutte chronique: persistante et douloureuse, tophus et érosion osseuse, crises plus fréquentes et qui durent plus longtemps, absence de période intercrises sans douleur.

Crises aiguës

-inflammation aiguë avec survenue rapide d'une douleur intense et de sensibilité, enflure et érythème brillant

-monoarticulaires dans environ 90% des premières crises

-podagre (gros orteil) dans environ 50% des premières crises

-les membres inférieurs sont les plus fréquemment touchés

-se déclenchent souvent la nuit

-à mesure que la maladie évolue, les crises surviennent plus souvent et peuvent devenir polyarticulaires et chroniques

Fréquence des régions les plus souvent touchées:
-gros orteil: 76%
-cheville/pied: 50%
-genou: 32%
-doigt: 25%
-coude/poignet: 10%
-plus d'un endroit touché simultanément: 11%

Le taux de récidive des crises:
-60% en moins d'un an
-78% en moins de 2 ans
-84% en moins de 3 ans

Tableau clinique de l'arthrite goutteuse aiguë

-monoarticulaire au départ
-douleur soudaine et intense
-répercussions sur les activités quotidiennes
-se résorbe en qq jrs ou qq semaines

Tableau clinique de l'arthrite goutteuse chronique

-polyarticulaire
-raideur et douleurr chroniques
-crises aiguës fréquentes
-destruction des articulations et des os
-aucune période sans douleur

À propos du niveau d'acide urique

-Non-spécifique
-30 à 50% des taux sériques sont normaux durant la crise aiguë
-Un taux normal n'élimine pas un dx de goutte
-Ce qui provoque la crise c'est un taux qui change rapidement (en augmentant ou en diminuant)
-Il vaut mieux attendre 2 à 4 semaines après une crise pour mesurer le taux

Objectifs du traitement de la goutte
-Traiter la crise
-Éviter la récidive
-Prévenir les complications

Traitement de la crise

-AINS (attention en IR)
-Colchicine (1.8mg/jr pour efficacité mais à cette dose environ 20% en diarrhée)
-Corticostéroïdes systémiques (très efficaces)
-Corticostéroïdes intra-articulaires (très très efficace mais injection très douloureuse)
-Inhibiteur de l'interleukine 1 ($$$)
**Tous ces médicaments traitent et soulagent la crise mais ils ne traitent pas la cause, donc ils ne préviennent pas les dommages!**

Mode de vie
-Perte de poids
-Réduction de la consommation d'alcool (surtout la bière), de viande rouge et de fruits de mer
*Un régime alimentaire strict ne peut réduire les concentrations d'urate que de 60 à 120umol/L. C'est rarement suffisant pour atteindre le taux cible de 360umol/L, mais c'est quand même important de le faire!*

Traitement de la goutte chronique

Indications d'instaurer un tx à long terme:
-crises aiguës récurrentes (2-3 par année)
-crise grave ou difficile à traiter
-présence de tophus
-érosions à la radiographie
-urolitiase

Instauration du tx de réduction des concentrations d'urate (TRU)
-atteindre un taux d'acide urique sous 360umol/L
-instaurer le TRU lorsque tous les signes et symptômes cliniques se sont résorbés
-***Au cours d'une crise de goutte, NE PAS instaurer ni interroompre ni modifier un TRU***
-lorsqu'on introduit un TRU, il faut une prophylaxie (AINS ou colchine 0.6mg id à bid selon tolérance regulièrement) durant 6 mois à 1 an car le taux d'acide urique diminue rapidement et provoque des crises dans 40 à 75% des cas et peut nuire grandement à l'observance de la thérapie chronique car le patient la croit inefficace
-ça peut prendre de 1 à 3 ans pour avoir un taux normal/stable

Traitements

Probénécide
-traite 90% des cas, soit ceux de sous-excrétion d'acide urique
-risque de lithiase rénale et urinaire
-*inefficaces chez IR sous 60ml/min*
-bcp d'intolérance
-plusieurs prises par jour
-interactions (salicylates, AINS, pénicilline, warfarine, sulfonylurées, insuline, MTX)

Allopurinol
-ID
-métabolite actif a une T 1/2 d'environ 14 heures
-traite 100% des cas (sous-excrétion et surproduction)
-compatible avec colchicine et AINS
-*intolérance chez 10 à 15% des patients* (diarrhée, enzymées hépatiques, prurit, allergie tous proportionnels à la dose)
-posologie doit être ajustée en IR (danger d'accumulation)
-interactions (azathioprine, warfarine, ampicilline, diurétiques, chlorpropamide, cyclosporine, probénécide, antiacides)

Ajustement en IR
*les ajustements pourraient ne pas permettre d'atteindre le taux cible*

À 100ml/min: on débute à 300mg par jour ad taux cible et tolérance
(la dose de 300mg n'est pas suffisante chez environ 60% des patients)
80: 250mg
60: 200mg
40: 150mg
20: 100mg
10: 100mg q2jrs
0: 100mg q3jrs

*Si on ne pouvait pas donner l'allopurinol, on donnait de la colchicine ou de la prednisone regulièrement à petite dose. Ça prévient les crises, mais pas les dommages!*

Nouvelle option!!!
Fébuxostat (Uloric)
-inhibiteur sélectif de la xanthine oxydase
-absorption rapide
-absence d'accumulation
-**aucun ajustement nécessaire en IR**
-80mg ID (seul dosage disponible au Canada)
-serait un peu mieux toléré que l'allopurinol
-la dose de 80mg serait plus efficace que l'allopurinol pour atteindre le taux cible
-interactions (AZA, 6MP, théophylline)
-environ 1.50$ par jour, couvert par les assurances privées seulement
-prise sans égard aux repas